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標題: 济宁市醫療保障局關于做好长期護理保险费用结算工作的通知 [打印本頁]

作者: admin 時間: 2026-4-1 22:25
標題: 济宁市醫療保障局關于做好长期護理保险费用结算工作的通知
济醫保字〔2024〕4号

各县（市、區）醫療保障局，济宁高新區人力資本部、太白湖新區社會保障奇迹辦事中間、济宁经济開辟區人力資本部，兖矿能源團體股分有限公司人力資本辦事中間，市局構造各科室、属单元：

為做好我市持久照顾護士保险用度结算事情，保障失能、半失能参保职員的根基照顾護士需求，按照《济宁市持久照顾護士保险施行法子》（济政辦發〔2023〕9号）有關劃定，連系我市現實，現将持久照顾護士保险用度结算有關事宜通知以下。

1、付出范畴及待遇尺度

(一)付出范畴

依照《關于施行國度持久照顾護士失能品级评估尺度完美持久照顾護士保险有關政策的通知》（济醫保發〔2022〕26号）文件劃定，经评定享受持久照顾護士保险待遇的参保职員，定點照顾護士辦事機構為其供给需要的、适合适度的醫療照顾護士和根基糊口顾問辦事。详细辦事項目和用度尺度，依照我市根基醫療保险“三個目次”及《济宁市持久照顾護士保险根基糊口顾問辦事項目及用度尺度》（见附件１）、《济宁市持久照顾護士保险醫療照顾護士辦事項目及用度尺度》（见附件２）履行。

参保职員治療頸椎病,享受持久照顾護士保险待遇時代，不得同時享受由醫保基金付出的根基醫療保险住院待遇，可以按劃定享受門診慢特病、“两病”門診和平凡門診兼顾待遇。

如下用度持久照顾護士保险基金不予付出:

1、炊事费、床位费、接送费等用度；

2、應由醫療保险、工伤保险等其他社會保险或社會福利轨制付出的用度；

3、理當由大眾衛生包袱的用度；

4、對應由法令律例劃定享受相干照顾護士待遇，和應由第三方付出的醫療照顾護士用度，持久照顾護士保险基金不予付出。

（二）待遇尺度

1、职工醫保参保职員產生的合适根基醫療保险劃定的醫療照顾護士费和我市持久照顾護士保险照顾護士項目用度，持久照顾護士保险基金付出不設起付線。醫療專護在1、2、三级定點醫療機構的持久照顾護士基金付出比例别離為90%、85%、80%，機構照顾護士的付出比例為85%，居家照顾護士的付出比例為90%。

2、住民醫保参保职員產生的合适根基醫療保险劃定的醫療照顾護士费和我市持久照顾護士保险照顾護士項目用度，持久照顾護士保险基金付出不設起付線。醫療專護在1、2、三级定點醫療機構的持久照顾護士基金付出比例别離為75%、70%、65%；機構照顾護士付出比例為70%；居家照顾護士不設付出比例，逐日持久照顾護士保险基金付出限额為30元。

3、持久照顾護士失能品级2级（中度失能）的失强人員，申请機構照顾護士或醫療專護的，日均基金付出限额按居家照顾護士的基金付出限额尺度举行结算；3级（重度失能 I 级）的失强人員，申请醫療專護的，日均基金付出限额按機構照顾護士的基金付出限额举行结算。

2、醫療用度结算

（一）定點照顾護士辦事機構用度结算

1、持久照顾護士保险用度履行“限额结算、超支不补” 的结算法子。日均总用度限额尺度如下的用度，按定點照顾護士辦事機構與参保人現實報销比例据實结算；限额尺度以上的用度，持久照顾護士保险基金不予付出。 1、2、三级持久照顾護士保险醫療機構供给醫療專護的，日均总用度限额别離為150元、210元、260元；供给機構照顾護士的，日均总用度限额為100元。供给居家照顾止咳化痰小零食,護士的，参保职工日均总用度限额為60元；参保住民日均持久照顾護士保险基金付出限额為30元。

2、定點照顾護士辦事機構于每個月10 日前，将上月份结算質料報送至参保地醫療保险经辦機構。参保地醫療保险经辦機構對報送的结算質料举行當真审核，扣除分歧理用度後，按照現實照顾護士天数、限额尺度计较持久照顾護士保险基金現實拨付金额，于素顏霜推薦,當月月尾前予以拨付。

3、醫療保险经辦機構與定點照顾護士辦事機構结算履行预留包管金轨制。合适劃定的持久照顾護士用度，由持久照顾護士保险基金每個月先付出99%，其余1%作為预留包管金，年關同一清理。醫療保险经辦機構依照《济宁市持久照顾護士保险协定辦理照顾護士機構稽核法子（試行）》（济醫保中間發〔2023〕3号）举行年度稽核，按照稽核成果，按如下尺度兑付定點照顾護士辦事機構年度预留包管金：

（1）稽核评為Ⅰ级的，预留包管金全额兑付。

（2）稽核评為Ⅱ级的，预留包管金扣减15%。

（3）稽核评為Ⅲ级的，预留包管金扣减30%。

（4）稽核评價300 分如下的，预留包管金全数扣减。

4、拨付持久照顾護士保险周轉金。為减轻定點照顾護士辦事機構資金垫付压力，每一年2月尾前醫療保险经辦機構按上年度持久照顾護士保险基金结算定點照顾護士辦事機構月均匀基金额，预拨一個月的持久照顾護士保险周轉金，年關决算。

（二）参保职員用度结算

参保职員接管醫療專護、機構照顾護士或居家照顾護士，凭本人身份證或社會保障卡打點持久照顾護士保险挂号手续；因病或其他缘由需暂停长護辦事的，可随時打點暂停享受持久照顾護士保险待遇手续。

定點照顾護士辦事機構應按劃定经由過程醫療保障信息體系實時上传参保职員當天所有持久照顾護士保险用度明细。参保职員打點遏制持久照顾護士保险待遇手续，定點照顾護士辦事機構應實時打點持久照顾護士保险用度联网结算，壯陽藥品,并打印持久照顾護士保险用度结算单，用度结算单须由参保@职%9685R%員或家%b17Zg%眷@（监護人）具名确認。参保职員只需交纳小我應包袱部門，其余用度由持久照顾護士保险基金付出。對持久享受持久照顾護士保险待遇的参保职員可打點半途结算。

3、辦事辦理

持久照顾護士保险用度结算事情政策性强、触及泛博参保职員的親身长处。各级醫療保障部分要增强對持久照顾護士保险事情的辦理，强化對持久照顾護士保险基金的监视查抄，确保專款專用，不得调用挤占。要按照持久照顾護士保险運行環境，對持久照顾護士保险基金付出范畴、待遇尺度及限额尺度當令举行调解，不竭完美持久照顾護士保险用度结算法子。

醫療保障经辦機構應按请求實時對定點照顾護士辦事機構報送的结算質料举行审核，剔除分歧理用度，按月向定點照顾護士辦事機構拨付基金。要增强對持久照顾護士保险事情現场考核和网上审核，規范定點照顾護士辦事機構辦事举動，保障参保职員正當权柄。

定點照顾護士辦事機構要严酷履行持久照顾護士保险有關政策劃定，當真實行辦事协定，創建健全各項辦理規章轨制，做好政策营業培训。要自動公然辦事场合、范围、职員、辦事内容、收费代價、辦事尺度等根本信息。照實上传用度明细，不得捏造照顾護士項目增长参保职員包袱。

對履行持久照顾護士保险政策不力或弄虚作假，造成持久照顾護士保险基金丧失的，依照相干劃定严厉处置。

附件：1.济宁市持久照顾護士保险根基糊口顾問辦事項目及用度尺度

2.济宁市持久照顾護士保险醫療照顾護士辦事項目及用度尺度

济宁市醫療保障局

2024年2月22日

PDF版：济醫保字〔2024〕4号關于做好持久照顾護士保险用度结算事情的通知.pdf

Word版：济醫保字〔2024〕4号關于做好持久照顾護士保险用度结算事情的通知.docx

附件：附件1济宁市持久照顾護士保险根基糊口顾問辦事項目及用度尺度(5).xls

附件2济宁市持久照顾護士保险醫療照顾護士辦事項目及用度尺度(5).xls

政策解读：重要卖力人解读|济宁市醫療保险奇迹中間主任马國善解读《關于做好持久照顾護士保险
用度结算事情的通知》

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